患者男，49岁。

主诉：突发右侧中上腹疼痛不适2天。

现病史：患者于2010年7月10日突发腹痛，以右侧中上腹部为主，放射至腰背部，左侧卧位可稍缓解，稍感恶心呕吐，食欲差，无畏寒寒颤，无胸闷气促，睡眠差，到当地医院就诊，查：肝功能示TBIL19.1umol/L，DBIL12.7umol/L，予以对症治疗未见好转，进一步查腹部B超：肝右叶见92*54低回声；腹部CT平扫：肝脏右叶占位，约5.0×5.5×8.5cm大小：考虑肝癌破裂出血可能；AFP：1549.20ug/l。急诊转入我院。

诊断考虑：原发性肝癌破裂出血，转入普外科急诊予“右肝切除术”。

既往史：既往患者有“慢乙肝”病史，一直未抗病毒治疗，否认“高血压、糖尿病”等病史，无“结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术史，无输血史，无药物等过敏史。

个人史：出生于浙江，久居苏州，无烟酒不良嗜好，无疫水接触史，否认冶游史。

婚育史：22岁结婚，23岁生一子，其配偶及儿子体健。

家族史：患者母亲为乙肝携带者，父亲体健，无其他特殊病史可循。

入院查体：血压116/76mmHg，心率102次/分，脉搏102次/分，呼吸25次/分。心律齐，心脏各瓣膜区无病理杂音，双肺呼吸运动节律对称，无异常，未问及干湿啰音，腹部稍隆起，板状腹，全腹部压痛反跳痛，肠鸣音正常，移动性浊音阳性可疑，双下肢无水肿，病理征阴性。

入院后检查 ：血凝示：正常； PIVKA-II：阴性；两对半定量：HBsAg >225.0ng/ml，HBeAb>1.935PEIU/ml，HBcAb>4.020 PEIU/ml；HBV-DNA：1.20*106 IU/ml；肝脏增强CT（图1）：肝脏右叶占位，约5.0×5.5×8.5cm大小。

图1

诊断“原发性肝癌破裂出血”普外科急性行“右肝切除术”，术后病理（图2）：高分化肝细胞癌，肝硬化结节增生。

图2

术后患者逐渐出现尿黄，食欲下降，自觉腹胀、全身乏力明显，伴尿量减少，复查肝功能检查：TBIL15.88mg/dl，DBIL11.2mg/dl，ALB30.2g/l，ALT294.9u/l，AST242.4u/l；血常规：WBC16.46*10^9/ml，N13.61*10^9/ml，Plt71*10^9/ml。

术后诊断考虑“术后肝衰竭、自发性腹膜炎”，随即转入感染科进一步行血浆置换，同时予以“恩替卡韦 0.5mg Qd”口服，抗感染等内科综合治疗好转，复查肝功能明显好转，腹水减轻。

出院后2010年9月外院复查MR：肝右叶术后改变，残留肝右叶见类圆形占位，T2W1高信号，增强后轻度强化，同时腹壁见新生物形成，考虑：复发伴转移。

10月再次入住我科行肝脏复发病灶“TACE+腹壁转移灶无水乙醇注射治疗”，术后复查肝脏增强CT（图3）：未见新发病灶及转移灶，出院后患者长期口服“恩替卡韦 0.5mg Qd”，“索拉非尼 400mg Bid”治疗，病情平稳。

图3

随访：2017年12月随访发现AFP正常；PIVKA-II：112.67mAU/ml（参考值11.12-32.01 mAU/ml）；肝脏B超：右肝叶后段见一大小约30*20*20低密度影，考虑肿瘤；腹部增强CT（图4）：肝VIII段不规则低密度影，考虑肝癌复发，再一次行“肿瘤根治切除术”，术后病理（图5）：混合性肝癌（40%胆管细胞+60%低分化肝细胞癌）。免疫病理：AFP（弱+），Glypican-3（ -），Hepa-1（ 灶+），CK7（ +），CK19（部分+），CD34（血管化），Ki-67（50% ）。术后继续口服“恩替卡韦 0.5mg Qd”抗病毒治疗，“索拉非尼 400mg Qd”抗肿瘤治疗。复查腹部CT未见肿瘤复发（图6）。

图4

图5

图6

乙型病毒性肝炎仍是原发性肝癌首要病因，我国肝癌患者中由HBV感染引起的比例高达80%，在所有国家，长期抑制病毒复制是唯一有效防治HCC等不良事件发生的手段，但临床上经常遇到未规范抗病毒治疗的慢乙肝患者，甚至有部分患者首次发现既已发生癌变。HCC病理类型主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三种类型，HCC占85%-90%以上，组织病理及免疫病理是确定肿瘤特异质性的“金标准”。 

HCC治疗需依托多学科团队，以病人为中心，为患者制定最佳的治疗方案，确保患者得到最佳的治疗。HCC治疗特点是多种方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾，因此肝癌的治疗应重视多学科诊疗团队的模式，同时需注意以病人为中心，从疾病的特点出发，从而避免单学科治疗的局限性，避免盲目教条主义，为病人提供一站式医疗服务，根据病情的不同阶段、不同病理性质为HCC患者提供最佳的治疗方式。促进学科交流，促进建立在多学科共识基础上的治疗，合理治疗。

根据我国最新版肝癌防治指南推荐意见，肝切除术仍是Ia、Ib、IIa期HCC患者局部治疗首选治疗方式，甚至III期部分患者也可考虑手术切除术，但是术后肝衰竭有研究显示为肝癌患者非肿瘤死亡的主要原因，占全因的50%，需结合术前肝功能储备情况权衡利弊后实施手术。根治术后复发是影响整体疗效的关键，有资料显示，HCC术后5年复发率高达60-70%，是阻碍患者长期生存的重要原因，术后在规范抗病毒、保肝基础上进行TACE辅助治疗可减低复发率，另外索拉非尼用于一线无法手术治疗或发生远处转移的HCC患者，可使部分患者收益。

成功治疗离不开长期的随访，及时准确的治疗方式是患者长期生存的关键。对于HCC高危患者需建立长期规范的随访模式，对于HCC术后的患者也应建立长期的随访制度，及时有效的发现HCC复发及转移病灶可进一步开展有效的干预措施，为患者长期生存提供保障。